Una vez optado por denunciar a la obra social por incumplimiento de la ley nro. 23.660 y no otorgando los medicamentos a los pacientes de diabetes, ¿Cómo se procede? El doctor Raúl Díaz Villafañe lo explica.





El doctor Raúl Diaz Villafañe (tomo 46 folio 46 del Colegio de Abogados de Capital Federal) cuenta con más de quinientos litigios en los últimos cinco años. En esta entrevista habló de los manejos de PAMI y de cómo son los pasos a seguir para denunciar las irregularidades e incumplimientos por parte de la obra social con los pacientes que padecen diabetes.

¿Cuál es el primer paso que tiene que hacer alguien que se encuentra en esta situación con esa problemática de que no tiene respuesta?

"PAMI, cómo es sinónimo de burocracia estatal, se caracteriza porque cuando uno necesita algo le obligan a cumplir determinadas formas. Tiene una página web donde a partir de la página web, uno tiene que solicitar la prestación que requiere. Ejemplo, entran al sitio y si necesitan un tratamiento, por ejemplo, oncológico o un tratamiento que sea de larga duración que sea costoso, lo primero en realidad, el ABC todo tiene que tener la prescripción médica, o sea, el profesional. El médico de PAMI es el que tiene que prescribir que tiene que hacer un determinado tratamiento, un medicamento, una interacción quirúrgica, algo, pero necesitan el primer paso que el médico lo ordene y a partir de ahí es cuando se gestiona a través de la página Web. Si sucede que la persona no tiene acceso a la página porque no maneja herramientas informáticas, se constituye personalmente en lo que se llama UGL, que es, digamos lo que viene a ser una agencia correspondiente al domicilio y ahí es donde realiza el inicio del trámite".

"Hay dos opciones o página web o ir personalmente y con la orden del médico y él le va a seleccionar una planilla donde, puntualmente, pide el tratamiento del medicamento. Bueno, puntualmente lo que de alguna manera va a necesitar es una autorización, entonces lo que hace PAMI lo va a analizar. Siempre dicen lo mismo, que es un procedimiento de carácter excepcional y lo tiene que evaluar el área de auditoría y tiene que ver si están cumplidos todos requisitos, está dentro de las prestaciones que ofrecen y se toman una semana para decretar por sí o por no.
El problema siempre va a ser a partir de ahí, a partir de la negativa. Ellos hacen una evaluación porque ellos establecen que tienen un nomenclador, que es un listado de tratamiento de prestaciones que ellos realizan y si consideran que no está dentro de ese listado es cuando tiene la agravatoria".

"El ABC es página web o constituirse en la UGL y con la orden del médico plantear la necesidad de la prestación de la cobertura, eso sería digamos el paso 1, el problema a veces que se plantea es que los médicos de PAMI aconsejan, pero después no dan, digamos, un mayor aval o una continuidad al tratamiento y entonces la persona va a tener que recurrir a un médico particular como para reforzar y continuar reclamando por el medio.
Al ser médico PAMI de alguna manera tampoco va a insistir mucho. Digamos, este continuar con el reclamo, si se empieza a complicar, por esa relación de dependencia que existe, o por ser prestador contratado, en definitiva".

Raúl Diaz Villafañe trabaja hace años con casos de denuncias y juicios de afiliados hacia PAMI. A su vez, el doctor explica qué es lo que sucede después de que se le ordene la medida cautelar y se notifique a la obra social, diciendo que “en principio hay que comprender lo que es el concepto de medida cautelar. Uno al juez le plantea la necesidad de una cobertura médica porque PAMI le dijo que no, o sea, ¿uno porque inicia un juicio? Porque no tiene la posibilidad de que la obra social lo autorice".

"Entonces recurren a la justicia para que después le ordene lo que la Obra Social le dijo que no, por ende si ya el afiliado tiene acreditado la necesidad del tratamiento porque tiene una patología y a la misma vez tiene otros elementos probatorios, como puede ser un certificado de discapacidad que lo emite el Ministerio de Salud, se hace en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires o de provincia y está todo demostrado que esa persona sí o sí necesita esa prestación. Allí se le pide al juez que resuelva. Después dicta la primera medida que se llama “medida cautelar”, o sea, para no esperar que termine todo el juicio y esperar tres años por la persona, que se puede morir en el durante. Entonces dicta lo que se llama una medida cautelar. Ordena a PAMI que cumpla y le fija un plazo preventorio de 48 o 72 horas. Si en ese plazo no cumplió, habrá sanciones que se le puede aplicar".

"En la demanda está descrita toda la historia del paciente, que a veces hay que decirle las 40 carillas, explicar todo, como es la enfermedad, que le pasó previamente, las consecuencias que va a tener en el día a día, qué pasa si no se dan medicamentos. Esto más, toda la documentación, el juez cuando se formula la convicción de todo eso, ordena a PAMI, le fija un plazo y si no cumple ya vienen otro tipo de sanciones que son de carácter coercitivo”, expresó.

- Durante este proceso, ¿Cómo es la relación del paciente o del damnificado con la obra social, o sea, se mantiene si tienen el servicio, se sigue manteniendo durante este proceso? 

"Es intangible. En el momento en que al afiliado se le está reteniendo por su haber el descuento, la obligación de PAMI es darle cobertura independientemente de lo que arreglamos que formule o no y no hay ningún tipo de riesgo en cuanto a interrupciones.
¿Cuál es la importancia de mantener vigente la acción judicial también durante el proceso de Prestaciones Médicas contra PAMI?
La importancia es tener una resolución que el juez está ordenando a PAMI que cumpla, y si la incumple se puede utilizar esa resolución judicial para forzar a hacerlo, que significa, por ejemplo, si un medicamento cuesta tres millones, el juez le pide que ponga a disposición ese medicamento y se le vence el plazo, PAMI no cumple, entonces como abogado yo puedo pedir que el juez oprdene el embargo por ese valor a PAMI, se le embarga la cuenta y ese dinero se traslada a la cuenta del juzgado para que el afiliado con ese monto pueda comprar el medicamento"

¿Existe algún riesgo de desafiliación o de baja después de este proceso?

"Debo tener más de 100 juicios en trámite. Yo vengo litigando desde el año 2015 hace 8 años y jamás se desafilió a nadie bajo ningún punto de vista porque es una garantía constitucional y eso es una política, quizás que más lo utilizan las empresas de medicina prepaga, porque bueno es un contrato de alguien que pagó una cuota y frente a situaciones, así digamos que están generando este tipo de tirantes ellos por política puede decir bueno, le damos la baja por motivos de extracción judicial, pero estamos hablando de una empresa medicina prepaga contra una obra social, que no lo tiene dentro de los parámetros de posibilidades, ni está reglamentado que lo pueda hacer, el riesgo es cero".

¿El proceso judicial termina con un resultado beneficioso para el afiliado en la mayoría de los casos?

"En la estadística, los resultados son altamente efectivos porque hay una cuestión, el juez cuando dicta una orden, la Obra Social la debe cumplir forzosamente, o sea un juez cuando ordena que se cumpla, no hay posibilidad de eludir su cumplimiento, entonces la efectividad es mi altísima y uno de los riesgos que corre correría el director ejecutivo es que se le imputa el delito de desobediencia. La desobediencia judicial es un delito que está previsto en el artículo 239 del Código Penal, no cumplir la orden de un juez, es un delito independientemente de las consecuencias de carácter económico, así que la efectividad se cumple. Quizás se resisten en cuanto al tema de los plazos, capaz se fijan 48 horas y bueno, terminan cumpliéndolo a los 10 días, no hay manera de que no lo hagan. Es altamente efectiva, por eso cada vez hay más procesos judiciales porque se está obligando a la gente a recurrir a esa vía, no tendría que ser así. Uno no tiene que hacerle juicio a la obra social para que cumpla, bueno, la explicación que tiene PAMI frente a esto es que, si un juez lo ordena, ellos tienen un justificativo como para mover dinero".


Para cerrar, Diaz Villafañe aporta que quien plantea siempre la denuncia y juicio contra los incumplimientos de PAMI son los familiares del paciente porque  “son los que tienen que cuidarlo, llega un momento que la familia no se encuentra en condiciones de brindarle una atención integral a una persona que es dependiente el 100% de terceros, entonces no solamente es controlar los medicamentos, sino también asistirlo. En las comidas, en la higiene, en el traslado de los médicos a la misma vez y bueno, a la persona la adulta mayor, hay que mantenerlo activo. Entonces es un montón de gente la que necesita alrededor el grupo de la familia que se llama el grupo continente que son los que tienen que contenerlos, llega un momento que no lo pueden hacer porque bueno… tiene que revisar sus actividades y todos requiere una atención de 24 horas"